安徽關于優化提升醫保政策通達性若幹舉措的通知

　　各市醫療保障局，省屬醫療機構，局各處室、單位：

 

　　現將《關于優化提升醫保政策通達性若幹舉措》印發給你們，請認真貫徹執行。

 

　　安徽省醫療保障局

 

　　2025年8月11日

 

 

　　爲認真落實黨中央開展深入貫徹中央八項規定精神學習教育部署及省委工作要求，着力解決群衆“辦事繁”、服務“咨詢難”、政策“執行慢”等問題，進一步提升醫療保障政策的知曉度和執行力，構築無盲區、零距離的政策通達體系，結合我省實際，現就優化提升醫療保障政策通達性制定以下舉措。

 

 

　　1.探索AI客服全天候應答。部署醫保人工智能咨詢客服系統，通過自然語言處理技術精准解讀醫保政策，智能分析參保人咨詢需求，實現7×24小時政策自動應答、業務辦理指引和個性化服務推薦，全面提升醫保服務智能化、便捷化水平。

 

　　2.優化“12345”熱線全時段響應。優化“12345”政務服務熱線解答服務，動態更新醫保政策問答知識庫、案例庫，推動大數據、雲計算、人工智能、移動互聯網等新技術應用，確保人工服務全時段響應。推廣設立醫保專席經驗，精准回複群衆複雜和疑難問題。

 

　　3.推進咨詢服務指南全流程導辦。編制全省醫療保障服務咨詢指南和辦事地圖，整合各級醫保經辦機構、“15分鍾服務圈”網點、兩定醫藥機構等信息，提供政策解答、業務辦理指導、投訴受理等全方位服務，讓群衆“找得到地方、撥得通電話、問得清政策、辦得妥事項”。

 

　　4.暢通網上平台全方位銜接。整合智能在線客服、局長信箱、政策咨詢、12345政務熱線平台等群衆訴求受理平台，及時回應群衆訴求，全面提升醫保咨詢服務效能。探索設置醫保服務專屬通道，爲老年人等特殊群體開通視頻服務及“銀發服務”專欄。

 

 

　　5.全域布局服務網點。打造“15分鍾服務圈”，在群衆辦事頻率較高的社區、銀行、産業園區等社會場所，設立醫保服務代辦點，延伸服務觸角。健全“縣有大廳、鄉有窗口、村有櫃台、組有網格員”的基層醫保管理服務網絡，設立標准化（流動）服務站，推進醫保政務服務事項下沉，打通醫保服務的“最後一公裏”。

 

　　6.貫通線上服務渠道。依托全國（安徽）醫保信息平台，建設功能完善統一的醫保公共服務平台，實現政策查詢、申報、辦理“一網通辦”。將皖事通、網站辦事大廳、醫保公共小程序、微信服務號等功能全面貫通，制定“跨省通辦”“省內通辦”“同城通辦”事項清單，有效消除“數字鴻溝”。

 

　　7.規範線下服務場景建設。加強定點醫療機構的醫保服務機構建設，設立內部醫保管理部門，配備專職工作人員，落實首問負責制，建立監督機制和投訴處置機制，確保群衆咨詢醫保事項“件件有着落、事事有回音”。規範設立醫保結算窗口，有條件的醫療機構應設置醫保咨詢專員，爲參保群衆提供及時准確的政策解讀。定期組織臨床、醫技科室人員學習醫保政策，提高醫保政策應用和解答的准確性。推動醫保服務向零售藥店延伸。

 

　　8.優化醫保服務流程。統一全省醫保服務標准，明確受理條件、辦理流程、時限要求，實現同一事項無差別受理、同標准辦理。推進落實“高效辦成一件事”，通過流程再造、數據賦能、服務優化和部門協同，簡化證明材料，推行告知承諾制和電子證照應用，實現數據共享複用。

 

 

　　9.構建全媒體傳播矩陣。加強宣傳針對性，根據不同人群的信息獲取習慣，綜合運用電視、廣播、報刊、政府公報、圖文宣傳冊、社區公告欄、戶外宣傳屏等傳統媒體做好宣傳，進行醫保政策權威發布和解讀。創新新媒體宣傳，綜合運用網站、公衆號、微博、客戶端、抖音等新媒體平台，廣泛動員自媒體大V，構建醫保宣傳矩陣，形成工作合力。

 

　　10.開展“六進”宣講活動。各級醫保部門要通過進企業、進農村、進社區、進機關、進醫藥機構、進學校等，針對各類重點人群不同特點、關注重點，分類開展醫保政策宣講，堅持“面對面”解讀，切實提高社會各方的醫保政策知曉率。

 

　　11.優化醫保“政策地圖”。積極推進醫保“政策地圖”建設，拓展掃碼查詢功能和範圍，實時更新醫保政策內容。擴大地圖應用場景，在各類醫保服務場景和場地推送或張貼，讓參保群衆通過手機掃碼即可查詢了解最新醫保政策。

 

　　12.發掘生動案例闡釋。各級醫保部門要堅持有數據、有案例、有場景、有情感，以圖文、動畫、短視頻、直播、問答、案例解讀等形式生動展示醫保政策，分主題、高頻次、通俗化發布政策信息，讓群衆可看、可讀、可知、可用。

 

　　13.主動公開征求意見。醫保政策文件出台前，要廣泛征求參保群衆、醫藥機構、醫療企業意見，深入解讀文件精神爭取理解。政策文件執行後，要深入一線了解政策運行情況，聚焦醫保待遇、支付改革、價格調整、基金監管等，邀請權威專家解讀政策，及時回應訴求、解決問題。

 

　　14.增強宣傳協同性。聯合衛生健康部門，建立協同宣傳工作機制。各級醫保經辦機構要定期向醫療機構推送最新政策解讀、經辦流程及典型案例。引導定點醫藥機構主動開展醫保政策培訓和宣傳工作，及時反饋政策執行中的問題及群衆關切，形成雙向互動機制。

 

 

　　15.推進智慧醫保服務。政策出台時，同步啓動配套信息系統改造、經辦流程調整、人員培訓、宣傳材料制作等工作，明確各項配套任務的責任主體和完成時限。依托數智賦能，運用AI大模型技術打造服務體系，實現政策流程化，重構從“問”到“辦”的全流程智能化服務鏈，讓醫保服務從“網上辦”“掌上辦”升級爲“AI智辦”，增強醫保服務的可及性。

 

　　16.推行“免（即）申即享”服務。細化服務數據核驗規則，通過信息系統自動分析和“數據畫像”，精准篩查出更多符合“免審即享”或“即申即享”者的待遇得到應享盡享，快速審核並直接兑現政策紅利，無需反複跑腿或提交冗余材料，形成“政策找人+主動申報”的雙軌模式。

 

　　17.推廣短信通知服務。在醫保籌資政策宣傳、待遇調整、患者就醫結算等環節，通過手機短信及時、精准地向參保群衆推送重要醫保信息，提升服務效率和透明度。

 

 

　　18.開展醫保政策“明白人”培訓。堅持問題導向，紮實開展基層醫保工作人員、網格員、定點醫藥機構醫保專員政策培訓，培養一批“開口能講、問策能對、遇事能辦”的醫保政策“明白人”，通過“點對點”溝通、“面對面”交流，不斷拓展政策解讀的深度和廣度。

 

　　19.開展經辦服務練兵比武。聚焦群衆關心、關注問題，通過線上模擬訓練、線下學習培訓等方式，開展全員練兵活動。開展大比武工作，全面提升醫保經辦服務人員的業務素養和服務技能，營造愛崗敬業、勤學苦練、比學趕超的濃厚氛圍。

 

　　20.開展典型案例評議。定期開展案例評議，通過總結分析推廣醫療保障領域具有典型性、代表性政策宣傳案例，指導實踐、提升能力、推進政策宣傳工作高質量發展。

 

 

　　21.常態化開展領導接訪。堅持和發展新時代“枫橋經驗”，定期開展領導開門接訪、約訪與帶案下訪。認真落實民生訴求“六快”辦理機制，千方百計解決群衆急難愁盼問題。

 

　　22.開展“我向醫保吐吐槽”活動。各級醫保部門在網站、微信公衆號開設“我向醫保吐吐槽”活動專欄，引導群衆對醫保政策和經辦服務提意見、吐槽點，促進醫保部門發現問題、解決問題。

 

　　23.開展“走流程、找堵點”活動。各級醫保部門幹部職工要深入醫保服務場景親身體驗，全面“診斷”政策落實過程中存在的堵點、難點、痛點問題，設置“找堵點”問題台賬，對于能在現場解決的“馬上辦”，暫不能解決的“跟蹤辦”，確保整改一個銷號一個。

 

　　24.深入開展調查研究。各級醫保部門要深入群衆意見集中、工作進展緩慢的地區，通過調查研究、現場辦公，研究分析問題，推動問題解決。建立醫保高頻問題清單，實行分管領導督辦、責任部門領辦的工作機制，逐項分析問題症結，提出解決方案，舉一反三，做到既回應具體訴求，又解決一類問題。

 

　　全省各級醫保部門及定點醫藥機構要高度重視優化提升醫保政策通達性工作，加強政策協同、上下聯動，形成工作合力，積極探索務實有效舉措，及時總結推廣典型經驗，推動各項政策讓群衆耳熟能詳、落地見效，切實保障參保群衆健康福祉。